Esquistocitos

Los esquistocitos o esquizocitos se definen como fragmentos de glóbulos rojos circulantes. La detección de esquistocitos es una clave importante para el diagnóstico de la microangiopatía trombótica (MAT), que incluye tanto la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) como el síndrome urémico hemolítico (SUH).

Causas de formación de esquistocitos

Las causas de formación de esquistocitos incluyen anormalidades estructurales del corazón y los grandes vasos sanguíneos, mal funcionamiento de la válvula protésica, síndrome HELLP, hipertensión maligna y carcinoma metastásico.

Una indicación más reciente para el conteo de esquistocitos es la monitorización de pacientes con trasplante de médula ósea para la aparición de la MAT o microangiopatía trombótica, que es una complicación frecuente y grave.

Las causas no relacionadas con la MAT de la fragmentación de los glóbulos rojos incluyen defectos de la membrana de los glóbulos rojos, talasemia, anemia megaloblástica, mielofibrosis primaria y lesión térmica.

Los fragmentos de glóbulos rojos en estos casos muestran una alta variabilidad en las formas y una marcada anisopoiquilocitosis que no son específicas para el diagnóstico de la microangiopatía trombótica.

Los criterios morfológicos mal definidos para la identificación y enumeración de esquistocitos han afectado negativamente el tratamiento y el resultado clínico de la microangiopatía trombótica en el pasado.

datos de interes sobre los esquistocitos

En 2008, el Grupo de Trabajo sobre Esquistocitos (SWG, por sus siglas en inglés) del Consejo Interno de Estandarización Hematológica emprendió la tarea de preparar recomendaciones científicas para estandarizar la identificación, enumeración y reporte de los esquistocitos.

Los criterios morfológicos requeridos para la identificación de los esquistocitos incluyen células más pequeñas que los glóbulos rojos intactos y tienen formas con ángulos agudos y bordes rectos, semilunas pequeñas, cascos, queratocitos y microesferocitos.

Un recuento de esquistocitos debe considerarse clínicamente significativo si los esquistocitos representan la principal anomalía morfológica de los glóbulos rojos en el frotis.

En adultos, un porcentaje de esquistocitos superior al 1% debe considerarse como una indicación citomorfológica robusta que favorece la microangiopatía trombótica.

En los casos en los que la sospecha clínica de MAT es alta pero los esquistos están ausentes, debe repetirse a diario el cribado de la muestra de sangre para detectar la presencia de esquistocitos, ya que su aparición puede demorarse varios días.

Para el diagnóstico de la microangiopatía trombótica asociada al trasplante, se recomienda un umbral esquistocítico del 4% junto con la trombocitopenia, el aumento de la deshidrogenasa láctica, la disminución de la concentración de hemoglobina y la disminución de la haptoglobina.

Los analizadores hematológicos automatizados indican la presencia de glóbulos rojos fragmentados y algunos de estos analizadores también pueden proporcionar un recuento automatizado de glóbulos rojos fragmentados que se puede utilizar para pruebas de detección y seguimiento.

Apariencia de los esquistocitos

Los esquistocitos son glóbulos rojos fragmentados que pueden adoptar diferentes formas. Se pueden encontrar en forma de triángulo, casco o coma con bordes puntiagudos. Los esquistos se encuentran más a menudo para ser microcíticos sin área de palidez central.

Por lo general, no hay cambios en la deformabilidad, pero su vida útil es menor que la de un glóbulo rojo normal (120 días). Esto se debe a su forma anormal que puede causar hemólisis o ser extirpada por macrófagos en el bazo.

Fisiopatología de los esquistocitos

La formación de esquistos se produce como resultado de la destrucción mecánica (hemólisis de fragmentación) de un glóbulo rojo normal. Esto ocurre cuando hay daño al vaso sanguíneo y comienza a formarse un coágulo.

La formación de las hebras de fibrina en los vasos ocurre como parte del proceso de formación de coágulos. Los glóbulos rojos quedan atrapados en las hebras de fibrina y la fuerza pura del flujo sanguíneo hace que el glóbulo rojo se rompa. La célula fragmentada resultante se llama esquistocito.

Conteo de esquistocitos

Un recuento normal de esquistocitos para un individuo sano es <0.5% aunque los valores usuales son <0.2%. Un conteo de esquistocitos de >1% se encuentra con mayor frecuencia en la púrpura trombocitopénica trombótica, aunque se observan con mayor frecuencia dentro del rango de 3-10% para esta afección.

 

causas de los esquistocitos

Un recuento de esquistocitos de <1% pero mayor que el valor normal sugiere coagulación intravascular diseminada, pero no es un diagnóstico absoluto. El estándar para un recuento de esquistocitos es un examen microscópico de un frotis de sangre periférica.

Condiciones de los esquistocitos

Los esquistos en el frotis de sangre periférica es un rasgo característico de la anemia hemolítica microangiopática (MAHA). Las causas de MAHA pueden ser la coagulación intravascular diseminada, el síndrome púrpura hemolítico-urémico trombocitopénico, el síndrome HELLP, el mal funcionamiento de las válvulas cardíacas, etc.

En la mayoría de las condiciones, los esquistocitos se forman por la formación de fibrina y el atrapamiento de glóbulos rojos, lo que conduce a la fragmentación debido a la fuerza del flujo sanguíneo en los vasos.

Coagulación intravascular diseminada

La coagulación intravascular diseminada o CID es causada por una respuesta sistémica a una afección específica que incluye sepsis e infección severa, malignidad, complicaciones obstétricas, lesión tisular masiva o enfermedades sistémicas.

La coagulación intravascular diseminada es una activación de la cascada de coagulación que suele ser el resultado de una mayor exposición al factor tisular. La activación de la cascada conduce a la formación de trombos, lo que provoca una acumulación del exceso de formación de fibrina en la circulación intravascular.

El exceso de hebras de fibrina causa daño mecánico a los glóbulos rojos, lo que da lugar a la formación de esquistocitos y también a la trombocitopenia y al consumo de factores de coagulación. Los valores de esquistocitos entre 0.5% y 1% son generalmente sugestivos de DIC.

Púrpura trombocitopénica trombótica

La púrpura trombocitopénica trombótica o TTP es causada por la activación plaquetaria primaria. La púrpura trombocitopénica trombótica conduce a un aumento de las cantidades de factor von Willebrand grande que luego se adhiere a las plaquetas activadas y media una mayor agregación plaquetaria.

Las plaquetas terminan siendo removidas y la formación de la hebra de fibrina resultante permanece. Estas hebras de fibrina junto con el estrés del flujo sanguíneo causan la fragmentación de los glóbulos rojos, llevando a la formación de esquistos. En la TTP, un conteo de esquistocitos entre 3-10% es común, pero >1% es sugestivo de la enfermedad.

Síndrome urémico hemolítico

El síndrome urémico hemolítico o SUH es la anemia hemolítica, la insuficiencia renal aguda (uremia) y la trombocitopenia. El síndrome urémico hemorrágico hemorrágico es causado por la diarrea sanguinolenta por E. coli y cepas específicas de la toxina shiga.

Las bacterias en el HUS causan daño al endotelio, lo que resulta en la activación plaquetaria y la formación de microtrombos. Los glóbulos rojos quedan atrapados en las hebras de fibrina de los microtrombos y se cortan por la fuerza del flujo sanguíneo que conduce a la formación de los esquistos.

Mal funcionamiento de las válvulas cardíacas

Las válvulas cardíacas protésicas con fugas y otros dispositivos cardíacos asistidos pueden llevar a anemia hemolítica microangiopática (con formación de esquistocitos) y trombocitopenia. La fuerza del flujo sanguíneo sobre el gradiente de alta presión de la prótesis conduce a la fragmentación de glóbulos rojos y a la formación de esquistos.

Esto es raro y sólo ocurre en alrededor del 3% de los pacientes.

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