Colangitis Aguda

¿Qué es la colangitis aguda?

La colangitis aguda es una infección bacteriana que afecta a los conductos hepáticos y biliares comunes generando en ellos una obstrucción del conducto biliar común, causada por un cálculo biliar, pero puede estar asociada con neoplasma o estenosis.

La tríada clásica de hallazgos es el dolor, la fiebre y la ictericia del cuadrante superior derecho (RUQ, por sus siglas en inglés). También se puede observar un pentadio, en el cual se agregan cambios de estado mental y sepsis a la tríada.

Causas y desarrollo de la colangitis agua

Los factores principales en la patogénesis de la colangitis aguda son la obstrucción del tracto biliar, la presión intraluminal elevada y la infección de la bilis.

Un sistema biliar que es colonizado por bacterias pero no está obstruido, típicamente no produce colangitis. Se cree que la obstrucción biliar disminuye las defensas antibacterianas del huésped, causa disfunción inmunológica y posteriormente aumenta la colonización bacteriana del intestino delgado.

Aunque el mecanismo exacto no está claro, se cree que las bacterias obtienen acceso al árbol biliar por ascenso retrógrado desde el duodeno o desde la sangre venosa portal. Como resultado, la infección asciende en los conductos hepáticos, causando una infección grave.

El aumento de la presión biliar empuja la infección hacia los conductos biliares, las venas hepáticas y los linfáticos perihepáticos, llevando a la bacteriemia (25-40%). La infección puede ser supurativa en el tracto biliar.

La bilis es normalmente estéril. En presencia de cálculos en la vesícula biliar o en los conductos comunes (CBD), sin embargo, la incidencia de bactibilia aumenta. Los organismos aislados de los hemocultivos son similares a los que se encuentran en la bilis. Los agentes patógenos más comunes aislados en los cultivos sanguíneos son E coli (59%), Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) y Enterococcus (4%).

Además, la infección polimicrobiana es comúnmente encontrada en los cultivos biliares (30-87%) y menos frecuente en los cultivos sanguíneos (6-16%).

Síntomas de la colangitis aguda

En los países occidentales, la coledocolitiasis es la causa más común de colangitis aguda, seguida por la CPRE y los tumores.

Cualquier afección que lleve a la obstrucción de la bilis, incluyendo estenosis benigna o maligna, infección parasitaria o compresión extrínseca por parte del páncreas, puede resultar en infección bacteriana y colangitis. La obstrucción parcial se asocia con una tasa de infección más alta que la obstrucción completa.

Existe un espectro de colangitis que va desde síntomas leves hasta una sepsis fulminante y abrumadora. Por lo tanto, las opciones terapéuticas para el manejo del paciente incluyen antibióticos de amplio espectro y, potencialmente, la descompresión de emergencia del árbol biliar.

Cálculos en los conductos biliares comunes

Los cálculos en los conductos comunes (CC) predisponen a los pacientes a la colangitis. Aproximadamente del 10 al 15% de los pacientes con colecistitis tienen cálculos de CC.

Aproximadamente el 1% de los pacientes después de la colecistectomía han retenido los cálculos de CC. La mayoría de los cálculos de CC son inmediatamente sintomáticos, mientras que algunos permanecen asintomáticos durante años.

Algunos cálculos de CC se forman principalmente en lugar de secundariamente a cálculos biliares.

Tumores obstructivos

Los tumores obstructivos causan colangitis. La obstrucción parcial se asocia con una mayor tasa de infección en comparación con la obstrucción neoplásica completa. Los tumores obstructivos incluyen los siguientes:

  • Cáncer de páncreas
  • Colangiocarcinoma
  • Cáncer de ampollas
  • Tumores de hepatis portátil o metástasis

Otras causas

Otras causas adicionales de la colangitis aguda incluyen las siguientes:

  • Estenosis o estenosis
  • Manipulación endoscópica del CDB
  • Coledocochocele
  • Colangitis esclerosante (de la esclerosis biliar)
  • Colangiopatía por SIDA
  • Infecciones por Ascaris lumbricoides

Diagnostico de la colangitis aguda

El diagnóstico de colangitis no es un diagnóstico prehospitalario. La colangitis leve puede presentarse con dolor abdominal, ictericia y fiebre. Al trasladar a estos pacientes al hospital, coloque al paciente en un monitor e inserte una línea intravenosa.

como tratar la colangitis aguda

En pacientes inestables con colangitis, la atención prehospitalaria debe incluir lo siguiente:

  • Evaluación inmediata de ABCs
  • Monitoreo (p. ej., oximetría de pulso, monitor cardíaco, mediciones frecuentes de presión arterial, medición de glucosa en sangre)
  • Estabilización (p. ej., oxígeno, colocación de 2 intravenosas de gran diámetro, administración de líquidos intravenosos a pacientes inestables)
  • Transporte rápido
  • Atención del Departamento de Emergencias

El grado de urgencia del tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. Los puntos importantes son la reanimación, el diagnóstico y el tratamiento.

En pacientes gravemente enfermos, el tratamiento es la descompresión biliar inmediata. El método depende del grado de la enfermedad. En el pasado, el drenaje se realizaba quirúrgicamente.

Hoy en día, existen opciones de drenaje percutáneo o endoscópico, además del tratamiento médico con antibióticos. Se ha demostrado que el drenaje endoscópico reduce las tasas de mortalidad del 30% al 10%.

La terapia médica puede ser complementaria a los tratamientos quirúrgicos o endoscópicos. En pacientes menos enfermos, el tratamiento médico puede ser todo lo que se necesite.

Mantener la terapia médica y considerar cirugía electiva con pacientes que muestren mejoría. Los pacientes que están siendo tratados médicamente y no mejoran o se deterioran deben ser referidos rápidamente para someterse a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), esfinterotomía o drenaje percutáneo.

Atención Médica

La admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para pacientes enfermos es apropiada. Continuar con los antibióticos intravenosos, controlar los hemocultivos para que los antibióticos puedan reducirse al agente patógeno apropiado.

Administrar antibióticos intravenosos 12 a 24 horas antes de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada no emergente (CPRE). Derivar a los pacientes que empeoran a la CPRE emergente por esfinterotomía o drenaje percutáneo.

Tradicionalmente, se administraron antibióticos durante 7-10 días para tratar la colangitis. Sin embargo, ahora parece que un curso de 3 días puede ser suficiente en pacientes que se someten a un drenaje biliar adecuado.

¿Cuándo es necesario un  traslado?

La transferencia es apropiada en hospitales incapaces de manejar pacientes significativamente enfermos con cuidados médicos intensivos, cirugía y consultas endoscópicas.

Optimizar la estabilización del paciente antes de la transferencia.

La estabilización inicial mínima incluye lo siguiente:

  • Diagnóstico apropiado
  • ABC (incluida la reanimación volumétrica)
  • Administración de antibióticos de amplio espectro
  • Transporte de cuidados intensivos

Consultas en caso de poseer síntomas de la colangitis aguda

Consulte inmediatamente con un cirujano y un gastroenterólogo.

Aunque la mayoría de los pacientes responden a los antibióticos y la atención conservadora, un subconjunto requiere procedimientos emergentes (p. ej., CPRE, drenaje percutáneo). Para decidir el drenaje, consulte con un gastroenterólogo y un cirujano.

Se observa un aumento de la mortalidad en pacientes con hipotensión, insuficiencia renal aguda, absceso hepático, cirrosis, altas estenosis malignas, sexo femenino y edad avanzada.

Por lo tanto, considere la descompresión más temprano para estos pacientes. Los pacientes con obstrucción maligna generalmente no responden a los antibióticos (59% en comparación con 85%).

Los pacientes sépticos inestables requieren juicio clínico para determinar si sobrevivirán hasta que la terapia médica tenga una oportunidad de funcionar o si requieren descompresión de emergencia con su alta tasa de mortalidad asociada.

Pronóstico de la colangitis aguda

El pronóstico depende de varios factores, incluyendo los siguientes:

  • Reconocimiento y tratamiento tempranos de la colangitis
  • Respuesta a la terapia
  • Condiciones médicas subyacentes del paciente

La tasa de mortalidad oscila entre el 5-10%, con una tasa de mortalidad más alta en los pacientes que requieren descompresión de emergencia o cirugía.

En los pacientes que responden a la terapia con antibióticos, el pronóstico es bueno.

Se ha propuesto un modelo de predicción del riesgo para la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con colangitis aguda mediante 22 predictores y los criterios de Tokio para estratificarlos en grupos de mortalidad de alto y bajo riesgo y luego en diferentes grupos de tratamiento.

Las variables más importantes a tener en cuenta son:

  • Insuficiencia orgánica
  • Hipotensión
  • Nivel de creatinina sérica por encima de 2 mg/dL
  • Recuento plaquetario por debajo de 100,000/mm3

Los pacientes clasificados como de bajo riesgo de mortalidad serían considerados para el drenaje biliar electivo, mientras que los considerados de alto riesgo de mortalidad se someterían a drenaje biliar urgente.

Morbilidad/mortalidad de la colangitis aguda

La mortalidad por colangitis es alta debido a la predisposición de las personas con enfermedades subyacentes. Históricamente, la tasa de mortalidad fue del 100%.

Con la aparición de la colangiografía retrógrada endoscópica, la esfinterotomía endoscópica terapéutica, la extracción de cálculos y la colocación de stents biliares, la tasa de mortalidad ha disminuido significativamente hasta aproximadamente un 5-10%.

tratamiento de la colangitis aguda

Las siguientes características de los pacientes se asocian con mayores tasas de morbilidad y mortalidad:

  • Hipotensión
  • Insuficiencia renal aguda
  • Absceso hepático
  • Cirrosis
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Estrictas malignas altas
  • Colangitis radiológica – Colangiografía transhepática post percutánea
  • Género femenino
  • Edad mayor de 50 años
  • Falta de respuesta a los antibióticos y a la terapia conservadora
  • La edad avanzada, los problemas médicos concurrentes y el retraso en la descompresión aumentan la tasa de mortalidad quirúrgica emergente (17-40%).

La tasa de mortalidad de la cirugía electiva después de la estabilización médica es significativamente menor (aproximadamente 3%).

En el pasado, se pensaba que la colangitis supurativa tenía una mayor morbilidad; sin embargo, los estudios prospectivos no han encontrado que esto sea cierto.

Complicaciones en la colangitis aguda

Los pacientes son cada vez más propensos a tener complicaciones con mayores grados de enfermedad, como se indica a continuación:

  • Insuficiencia hepática, abscesos hepáticos y microabscesos
  • Bacteriemia (25-40%); sepsis gram-negativa
  • Insuficiencia renal aguda

Los problemas relacionados con el uso de catéteres en pacientes tratados con drenaje percutáneo o endoscópico incluyen los siguientes:

  • Sangrado (intra-abdominalmente o percutáneamente)
  • Septicemia relacionada con catéteres
  • Fístulas
  • Fuga biliar (intraperitoneal o percutánea)
  • Atención prehospitalaria

Prevención de la colangitis aguda

Los antibióticos profilácticos antes de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica retrógrada (CPRE) pueden disminuir el riesgo de colangitis.

El reconocimiento y tratamiento oportunos de la colelitiasis sintomática en pacientes con mayor riesgo de complicaciones (p. ej., los que tienen diabetes) disminuyen el riesgo de colangitis.

La búsqueda agresiva de cálculos en las vías biliares comunes durante el diagnóstico y tratamiento de la colecistitis puede ser necesaria para prevenir la colangitis.

Epidemiología de la colangitis aguda

Datos de países más desarrollados

La colangitis es relativamente poco común. Ocurre en asociación con otras enfermedades que causan obstrucción biliar y bactibilia (p.ej, después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica retrógrada (CPRE), 1-3% de los pacientes desarrollan colangitis). El riesgo aumenta si se inyecta un colorante retrógrado.

Datos internacionales

La colangitis piógena recurrente, a veces conocida como colangiohepatitis oriental, es endémica del sudeste asiático. Se caracteriza por la presencia múltiple de infecciones del tracto biliar, formación de cálculos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, abscesos hepáticos, dilatación y estenosis del conducto biliar intrahepático y extrahepático.

Demografía relacionada con la raza

La colangitis con frecuencia ocurre secundaria a un cálculo biliar que obstruye el conducto biliar común. Por lo tanto, conlleva los mismos factores de riesgo que la colelitiasis.

La prevalencia de cálculos biliares es más alta en las personas de piel clara de descendencia europea del norte, así como en las poblaciones hispanas, los nativos americanos y los indios.

Además, ciertas poblaciones asiáticas y habitantes de países donde los parásitos intestinales son comunes también están en mayor riesgo. Los asiáticos son más propensos a tener cálculos primarios debido a infecciones biliares crónicas, parásitos, estasis biliares y estenosis biliares. La colangitis piógena recurrente (colangiohepatitis oriental) rara vez se observa en los Estados Unidos.

Las personas de raza negra con anemia drepanocítica están en mayor riesgo.

Demografía relacionada con el sexo y la edad

Aunque los cálculos biliares son más comunes en las mujeres que en los hombres, la proporción entre hombres y mujeres es igual en la colangitis.

Los pacientes de edad avanzada son más propensos a progresar de cálculos biliares asintomáticos a complicaciones graves de cálculos biliares y colangitis.

Existe una colangitis sospechosa en pacientes de edad avanzada que presentan sepsis y cambios en el estado mental. Los pacientes ancianos son más propensos a cálculos biliares y cálculos de CC, por lo tanto, colangitis.

La edad mediana en la presentación es entre 50 y 60 años.

Referencias y estudios para la colangitis aguda

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